【붙임2】

2018학년도 정시모집 농어촌학생전형

지원자격 확인서

지원자 인적사항

지원자 성명

수험번호

지원 모집단위

졸업(예정)년도

년

지원자격

자격구분

(해당사항에 O표시)

지방자치법 제3조에 의한 읍ㆍ면(광역시ㆍ도, 도ㆍ농 통합시 관할구역 안에 두는 읍ㆍ면 포함) 또는 도서ㆍ벽지교육진흥법시행규칙 제2조에 의한 도서·벽지 지역 소재 학교를 아래와 같이 이수한 자

유형 I

(     )

중ㆍ고등학교 6년 전 교육과정을 이수한 자 중 해당 전 재학 기간동안 본인 및 부모 모두가 읍ㆍ면 또는 도서ㆍ벽지지역에 거주한 자

유형 II

(     )

초ㆍ중ㆍ고등학교 12년 전 교육과정을 이수한 자 중 해당 전 재학 기간동안 본인이 읍ㆍ면 또는 도서ㆍ벽지지역에 거주한 자

재학사항

초ㆍ중ㆍ고등학교 중 지원자격에 따라 확인이 필요한 학교를 반드시 모두 기재

구분

학 교 명

학교주소

재학기간

초등학교

광역시/도     시/군     읍/면

년  월  일 ∼ 년  월  일

광역시/도     시/군     읍/면

년  월  일 ∼ 년  월  일

광역시/도     시/군     읍/면

년  월  일 ∼ 년  월  일

중학교

광역시/도     시/군     읍/면

년  월  일 ∼ 년  월  일

광역시/도     시/군     읍/면

년  월  일 ∼ 년  월  일

광역시/도     시/군     읍/면

년  월  일 ∼ 년  월  일

고등학교

광역시/도     시/군     읍/면

년  월  일 ∼ 년  월  일

광역시/도     시/군     읍/면

년  월  일 ∼ 년  월  일

광역시/도     시/군     읍/면

년  월  일 ∼ 년  월  일

위 기재사항은 사실과 틀림없으며 귀 대학교의 농어촌학생전형 대상자임을 확인합니다.

2018년     월     일

고등학교장	직인

국립안동대학교총장 귀하